• Si je me sens mieux, essaye d’être cool

  • Une femme âgée de 70 ans, née en Allemagne, était hospitalisée pour méningite lymphocytaire. Elle vivait à Paris et voyageait régulièrement avec ses amis à travers le monde.

    Elle était suivie pour une spondylarthrite, associée à des uvéites antérieures aiguës, traitée depuis 2012 par adalimumab en monothérapie. Elle avait une obésité (IMC 35 kg/m2), une hypertension artérielle traitée par irbesartan plus betaxolol et avait fait un zona intercostal en 2014.

     

    Depuis le début de l’année 2015, elle décrivait une toux sèche. Lors d’un séjour de trois semaines aux États-Unis en Mai 2015, elle avait présente des lésions pétéchiales érythémateuses non prurigineuses du dos des pieds. A son retour le 27 mai, elle était en bon état général et réalisait sa nouvelle injection d’adalimumab. Le 30 mai, elle consultait son médecin traitant pour une toux quinteuse insomniante, avec expectoration, accompagnée d’une fièvre et de sueurs nocturnes. Il lui prescrivait de l’ofloxacine et du cotrimoxazole, relayés par une semaine de ceftriaxone en association avec de la prednisolone pendant 10 jours. En raison de l’absence d’amélioration, elle était hospitalisée en pneumologie le 16 juin. Il était alors constaté une pneumopathie d’allure infectieuse, sans manifestation extra-respiratoire. Les BK tubages et le QUANTIFERON étaient négatifs. Le scanner thoracique, réalisé le 22 Juin, objectivait une condensation du segment ventral du lobe supérieur droit, des images en verre dépoli et des adénopathies médiastinales . Le lavage broncho-alvéolaire (LBA) n’identifiait pas d’élément bactérien à l’examen direct ou en culture et la recherche de bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR) était négative. Les biopsies trans-bronchiques de la condensation pulmonaire révélaient une infiltration granulomateuse, avec cellules épithélioïdes et nécrose caséeuse, sans pathogène trouve sur les cultures standard. Une antibiothérapie associant isoniazide, rifampicine et pyrazinamide était débutée le 17 juillet.

    L’évolution n’était pas favorable avec apparition progressive de céphalées et d’une instabilité à la marche. L’analyse du LCR objectivait une méningite avec 298 éléments/mm3 dont 79 % de lymphocytes, une hyperprotéinorachie a 1,77 g/L et une glycorachie à 2,18 mmol/L (glycémie concomitante non disponible). Une IRM cérébrale avec injection de gadolinium réalisée avant la ponction lombaire montrait des prises de contraste des méninges associées a une anomalie protubérantielle paramédiane droite en hypersignal FLAIR. Les anomalies pulmonaires s’amélioraient sur l’imagerie de contrôle réalisée le 28 juillet. Sur la numération, il était constate l’apparition d’une hyperéosinophilie a 1640 /mm3

    Lorsqu’elle était transférée fin juillet dans le service de médecine interne, elle décrivait toujours une asthénie, des céphalées frontales accompagnées de nausées et des sueurs nocturnes. Elle était fébrile avec un syndrome cérébelleux statique. L’examen cutané était normal. L’auscultation cardiopulmonaire était normale, les aires ganglionnaires étaient libres et il n’y avait pas d’hépatosplénomégalie. Une nouvelle ponction lombaire montrait la persistance d’une méningite lymphocytaire. La pression du LCR était mesurée à 45 cm H20. La culture du LCR était stérile, la recherche de BAAR était négative, l’examen à l’encre de Chine était normal, la recherche de cryptocoque en immunofluorescence directe était négative et les PCR virales étaient négatives. Un LBA de contrôle réalisé en raison de la persistance des lésions pulmonaires montrait une alvéolite lymphocytaire avec 500 éléments/mm3, dont 3% de PNN, 78% de macrophages et 15% de lymphocytes. La NFS, le ionogramme, les enzymes hépatiques, les LDH, l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA), les CPK et la CRP étaient normaux. Les recherches d’anticorps anti-nucléaires (AAN) et d’ANCA étaient négatives, ainsi que la sérologie VIH. Les hémocultures standards étaient stériles.

    Le diagnostic était évoqué à l’interrogatoire de la patiente et un traitement probabiliste a permis d’améliorer rapidement son état général.

    Un œil expert permis de confirmer le diagnostic.

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